|  |
ПРИКАЗ УЗ Липецкой области, ФОМС администрации Липецкой области от 17.02.1997 № 40/76
(ред. от 13.09.2005)
"О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ"
(вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ",
"ПОЛОЖЕНИЕМ О СИСТЕМЕ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ",
"ПОЛОЖЕНИЕМ О ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ")
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа также не опубликован.
Изменения, внесенные приказом управления здравоохранения администрации Липецкой области от 12.09.2005 № 428, фондом обязательного медицинского страхования от 13.09.2005 № 125, вступили в силу с 13 сентября 2005 года.
АДМИНИСТРАЦИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 17 февраля 1997 г. № 40/76
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. приказа
управления здравоохранения
администрации Липецкой области
от 12.09.2005 № 428,
фонда обязательного медицинского страхования
администрации Липецкой области
от 13.09.2005 № 125)
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Липецкой области утверждаем:
1. Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Липецкой области (приложение № 1).
2. Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Липецкой области (приложение № 2).
3. Положение о враче-эксперте страховой медицинской организации (приложение № 3).
Приказываем:
1. Руководителям органов управления здравоохранения г. Липецка и г. Ельца, главным врачам ТМО организовать систему контроля качества медицинской помощи в соответствии с настоящим приказом.
2. Отделу лечебной помощи взрослому населению управления здравоохранения области, медико-аналитическому отделу областного фонда ОМС обеспечить организационно-методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения, страховым медицинским организациям по вопросам организации контроля качества медицинской помощи.
3. Вынести на рассмотрение Правления фонда ОМС вопрос о принятии решения об утрате юридической силы "Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Липецкой области", утвержденного решением Правления фонда ОМС (протокол № 9 от 29 июня 1994 г.), в связи с утверждением настоящего приказа.
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя начальника управления здравоохранения области Малютину Н.В. и директора областного фонда ОМС Панову М.М.
Начальник управления
здравоохранения области
Н.И.МАЛЮКОВ
Директор
областного фонда обязательного
медицинского страхования
В.Х.МУРУЗОВ
Приложение № 1
к приказу
УЗО и ФОМС
от 17 февраля 1997 г. № 40/76
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛИПЕЦКОЙ
ОБЛАСТИ
I. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законами РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей" и другими нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Российской Федерации.
1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
1.5. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранения, главными штатными и внештатными специалистами всех уровней государственной системы здравоохранения.
1.6. Ведомственный контроль качества медицинской помощи проводится по ступеням:
первая - заведующие структурными подразделениями или районные специалисты;
вторая - заместители руководителя учреждения;
третья - клинико-экспертная комиссия учреждения;
четвертая - клинико-экспертная комиссия при городском управлении и отделе здравоохранения, городские специалисты;
пятая - клинико-экспертная комиссия при областном управлении здравоохранения, областные специалисты.
1.7. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям в данном подразделении. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации и при личном осмотре больного.
1.8. Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи расхождения диагнозов;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной выборки".
1.9. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами МЭС, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
1.10. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
1.11. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, проводится на основании действующих приказов МЗ по каждой службе.
1.12. При оценке работы структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения такими, как распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудилогическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.
1.13. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением, а также до сведения сотрудников, работа которых проверяется.
Результаты экспертной оценки используются для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
II. Методика контроля качества
Для оценки качества оказания медицинской помощи используются разработанные и утвержденные управлением здравоохранения медико-экономические стандарты (МЭС).
МЭСы - это нормативные документы, устанавливающие требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации.
Уровни оказания лечебно-профилактической помощи в Липецкой области:
I уровень
г. Липецк:
1. Областная больница № 1
2. Областная детская больница
3. Городская поликлиника № 1
4. Городская поликлиника № 2
5. Городская поликлиника № 3
6. Городская поликлиника № 4
7. Поликлиника городской больницы № 1
8. Поликлиника городской больницы № 5
9. Поликлиника АООТ "НЛМК"
10. Поликлиника АООТ "Липецк-Трактор-Мед"
11. Поликлиника АО "ЛМК "Свободный Сокол"
12. Женская консультация городского роддома № 1
13. Детские поликлиники № 1, № 2, № 3, № 4, № 5, № 6
г. Елец:
14. Городская поликлиника № 1
15. Городская поликлиника № 2
16. Городская детская поликлиника
17. Женская консультация № 1, женская консультация № 2 городской больницы им. Семашко
Районы:
18. Усманская ЦРБ
19. Данковская ЦРБ
20. Грязинская ЦРБ
21. Лебедянская ЦРБ
22. Чаплыгинская ЦРБ
II уровень
г. Липецк:
1. Поликлиника городской больницы № 2
2. Поликлиника городской больницы № 4
3. Областная психоневрологическая больница
Районы:
4. Воловская ЦРБ
5. Задонская ЦРБ
6. Измалковская ЦРБ
7. Краснинская ЦРБ
8. Лев-Толстовская ЦРБ
9. Липецкая ЦРБ
10. Становлянская ЦРБ
11. Тербунская ЦРБ
12. Хлевенская ЦРБ
13. Добринская ЦРБ
14. Добровская ЦРБ
15. Долгоруковская ЦРБ
16. Елецкая ЦРБ
17. Узловая больница ст. Елец
18. Узловая больница ст. Грязи
19. Боринская участковая больница
20. Троекуровская участковая больница
21. Хирургическая и травматологическая службы Петровской участковой больницы
22. Дмитряшевская участковая больница
III уровень
Участковые больницы:
23. Донская
24. Волынская
25. Октябрьская
26. Воскресеновская
27. Чернавская
28. Трубетчинская
29. Хмелинецкая
УРОВНИ ЛПУ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
I уровень
г. Липецк:
1. Областная стоматологическая поликлиника
2. Городская стоматологическая поликлиника № 1 г. Липецка
3. Городская стоматологическая поликлиника № 2 г. Липецка
4. Детская стоматологическая поликлиника
5. ХСЦ НЛМК
6. АООТ "Липецк-Трактор-Мед", стоматологическое отделение
7. АО "ЛМК "Свободный Сокол", стоматологическая поликлиника
г. Елец:
8. Городская стоматологическая поликлиника
9. Городская детская стоматологическая поликлиника
II уровень
10. Стоматологическое отделение городской поликлиники № 1
11. Стоматологическое отделение городской больницы № 4
12. Городская больница № 2, стоматологическое отделение
13. Стоматологическое отделение ТОО "Медицина"
14. Стоматологическое отделение городской больницы № 5
15. Стоматологическое отделение городской поликлиники № 3
16. Стоматологическое отделение городской поликлиники № 4
17. Стоматологический кабинет поликлиники ФСБ
Районы:
18. Грязинская стоматологическая поликлиника
19. Лебедянская стоматологическая поликлиника
20. Усманская стомат. поликлиника
21. Данковская стомат. поликлиника
Стоматологические кабинеты:
22. Лев-Толстовская ЦРБ
23. Задонская ЦРБ
24. Чаплыгинская ЦРБ
25. Тербунская ЦРБ
26. Добринская ЦРБ
27. Краснинская ЦРБ
28. Становлянская ЦРБ
29. Воловская ЦРБ
30. Добровская ЦРБ
31. Елецкая ЦРБ
32. Измалковская ЦРБ
33. Долгоруковская ЦРБ
34. Липецкая ЦРБ.
35. Хлевенская ЦРБ
36. Хмелинецкая участковая больница
37. Боринская участковая больница
III. уровень
г. Липецк:
38. ТОО "Акси"
Стоматологические кабинеты:
39. Воскресеновская - Данковского района
40. Донская - Задонского района
41. Октябрьская - Усманского района
42. Троекуровская - Чаплыгинского района
43. Чернавская - Измалковского района
44. Волынская - Становлянского района
45. Трубетчинская - Добровского района
46. Стоматологический кабинет Данковской ЦРБ
IV уровень
47. Хмелинецкая участковая больница, стомат. кабинет
48. Дмитряшевская участковая больница, стомат. кабинет
49. Липецкая областная психоневрологическая больница, стомат. поликлиника.
Установление экономической зависимости между оценкой качества и размером материального стимулирования требует внедрения определенных организационных форм и методов контроля качества медицинской помощи. Предлагаемая система контроля качества предусматривает оценку конечного результата деятельности всех уровней оказания медицинской помощи.
Уровни медицинской помощи:
- врач - больной;
- структурное подразделение учреждения (отделения);
- лечебно-профилактическое учреждение;
- ТМО (служба ТМО).
Ступени контроля могут варьироваться в зависимости от структуры лечебно-профилактического учреждения.
Первая ступень контроля
Заведующий структурным подразделением (в ТМО районов - районные специалисты) оценивает качество медицинской помощи отдельного врача и всех больных, закончивших лечение в стационаре, в поликлинике - не менее 30% больных, закончивших лечение.
Оценка качества диспансеризации осуществляется в соответствии с приложением 9 к приказу Минздрава от 30 мая 1986 г. № 770 О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения".
Вторая ступень контроля
Осуществляется заместителями главного врача соответствующего лечебного учреждения путем ежедневной экспертной оценки не менее 30% историй болезни лиц, закончивших лечение в стационаре, и 5% - у закончивших лечение в поликлинике. Главному врачу ЛПУ, работающему в условиях ОМС, рекомендуется распределить обязанности между его заместителями по контролю за работой врачей-специалистов.
Третья ступень контроля
Клинико-экспертная комиссия ЛПУ, Состав комиссии утверждается приказом руководителя учреждения. Источником информации для комиссии является информация о деятельности структурных подразделений учреждения всех ступеней контроля. Результаты заседания комиссии оформляются протоколом, в котором отражаются все замечания и обоснования экономических санкций. Периодичность заседания комиссии - ежемесячная.
Четвертая ступень контроля
Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранения города. Состав ее утверждается приказом начальника управления или отдела. Комиссия оценивает деятельность каждого лечебно-профилактического учреждения по моделям конечных результатов.
Пятая ступень контроля
Клинико-экспертная комиссия управления здравоохранения области, состав которой утверждается начальником управления здравоохранения области. Областная комиссия дает оценку деятельности территориального здравоохранения и областных лечебных учреждений по моделям конечных результатов.
III. Методика оценки качества
Основу конечного результата составляют обобщенные качественные показатели, характеризующие результаты деятельности служб и учреждений здравоохранения.
Порядок проведения внутриведомственной оценки качества медицинской помощи В ЛПУ различается только по набору основных показателей, которые разрабатываются каждым лечебным учреждением самостоятельно. Это зависит от предназначения того или иного лечебного учреждения или структурного подразделения, но основополагающим должны быть две разновидности показателей:
- показатели результативности (ПР);
- показатели дефектов деятельности (ПД).
Показатель результативности отражает для каждого коллектива степень достижения стоящих перед ним основных функций, т.е. это прежде всего выполнение МЭС при проведении экспертизы историй болезней или амбулаторных карт. При формировании набора показателей результативности отбираются основные показатели, которые в максимальной степени оценивают конечные результат - состояние здоровья, сохранность и восстановление трудоспособности, инвалидизации и т.п. Также показателем результативности, характеризующим в определенной мере качества лечебно-диагностического процесса, является летальность, которую включают в расчет МКР раз в квартал (за норматив брать средние цифры летальности, сложившиеся в подразделениях ЛПУ за последние 3 года).
Показатели дефектов учитывают наиболее грубые нарушения в деятельности учреждений и подразделений.
Нормативные значения устанавливаются только для показателей результативности, так как показатели дефектов в норме должны быть равны нулю.
Нормативы устанавливаются с учетом:
- многолетней динамики показателя в области;
- среднереспубликанского уровня;
- темпов предполагаемого изменения данного показателя в результате планируемых организационных и лечебно-профилактических мероприятий.
Показатели дефектов определяются индивидуально для каждого структурного подразделения. Для каждого ПД разрабатываются оценочные шкалы в зависимости от значимости дефекта. Оценочные шкалы составляются для всех уровней в данном лечебном учреждении - оценивается работа не только врачей, но и среднего, младшего персонала, работа хозяйственной службы.
Критерии оценки истории болезни по 20-балльной системе
1. Догоспитальное обследование - 3
- полное - 3
- неполное - 2
- не проводилось - 1
2. Ведение документации - 3
- внешний вид историй болезни - 0,5
- полнота сбора анамнеза, в т.ч. экспертного, описание статуса
больного и объективных данных - 0,5
- обоснование и правильность диагноза - 0,5
- качество дневников, отражающих состояние больного, его
динамику - 1,0
- качество эпикризов, в т.ч. своевременность направления на КЭК - 0,5
3. Обследование - 5
- обоснованность назначения обследования и полнота согласно МЭС - 2,0
- сроки обследования, зависящие от отделения - 1,0
- своевременность оценки лаб. данных - 1,0
- выявление сопутствующих заболеваний - 1,0
4. Лечение - 6
- обоснованность назначения лечения и соответствие его с МЭС - 1,0
- коррекция назначенного лечения (по плану ведения) - 0,5
- своевременность начатого лечения в отделении - 1,0
- эффективность проводимого лечения - 2,0
- адекватность лечения сопутствующего заболевания
и осложнений основного заболевания - 0,5
- кратность осмотра зав. отделениями - 1,0
5. Исходы лечения - 3
- соблюдение критериев выписки больного из стационара - 0,5
- выписка досрочная по вине врача - 0,5
- качество рекомендаций - 1,0
- соблюдение сроков лечения согласно нозологии и возрасту - 1,0
Критерии оценки амбулаторной карты по 20-балльной системе
I. Ведение документации - 4
- внешний вид амбулаторной карты - 0,5
- полнота сбора анамнеза, в т.ч. экспертного - 1,0
- обоснование и правильность диагноза - 1,0
- качество записи объективного статуса - 1,0
- качество заполнения ТАП - 0,5
II. Полнота обследования - 5
- обоснованность назначения обследования,
согласно МЭС, его полнота - 2
- обоснованность назначенных обследований,
не предусмотренных МЭС - 1
- своевременность назначения обследования - 1
- обоснованность назначения консультаций узких
специалистов сверх МЭС - 1
III. Диагностические ошибки, не приведшие: - 3
- к ухудшению состояния больного
- к развитию осложнений течения заболевания,
повторному обращению;
- удлинению сроков (удорожанию) лечения;
приведшие:
- к ухудшению состояния больного;
- развитию осложнений течения заболевания;
- повторному обращению;
- удлинению сроков (удорожанию) лечения;
- выходу на инвалидность
IV. Рекомендуемое лечение - 6
- выполнение рекомендаций по лечению согласно МЭС - 4
- обоснованность дополнительных рекомендаций сверх МЭС
или невыполнение рекомендаций МЭС - 2
V. Догоспитальное обследование - 2
- полное - 1
- неполное - 0,5
- не проводилось - 0,5
Для оценки качества оказания медицинской помощи в ЛПУ вести только журнал. Экспертная оценка может проводиться с осмотром больного или только по анализу медицинской документации по окончании лечения, а также и в процессе лечения.
Каждый случай экспертизы оценивается по 20-балльной системе. Ежемесячно выводится средний балл экспертной оценки историй болезни, амбулаторных карт по каждому врачу или структурному подразделению.
----T---------------------------------------------------T-------------------¬
¦ № ¦ Критерии деятельности структурного ¦ Размеры снижения ¦
¦п/п¦ подразделения ¦ наработанных ср. ¦
¦ ¦ ¦ по ОМС сверх ¦
¦ ¦ ¦ гарантированной ¦
¦ ¦ ¦ заработной платы ¦
+---+---------------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ I. Экспертные оценки истории болезни, ¦ ¦
¦ ¦ амбулаторной карты ¦ ¦
¦ 1.¦ 20 19,6 ¦ 0 ¦
¦ 2.¦ 19,5 19,1 ¦ 5% ¦
¦ 3.¦ 19,0 18,6 ¦ 10% ¦
¦ 4.¦ 18,5 18,1 ¦ 15% ¦
¦ 5.¦ 18,0 17,6 ¦ 20% ¦
¦ 6.¦ 17,5 17,1 ¦ 25% ¦
¦ 7.¦ 17,0 16,6 ¦ 30% ¦
L---+---------------------------------------------------+--------------------
II. Летальность (превышающая средние показатели за 3 года), младенческая и детская смертность и т.д.
III. В перечень показателей результативности обязательно включать показатель, отражающий процент законченных случаев от всех случаев с лечебно-диагностической целью поликлинического обслуживания. Законченным случаем следует считать случай амбулаторного обслуживания с достигнутой целью (лечебно-диагностический) при соблюдении требований МЭС по всем параметрам. Случаи с другими целями в подсчет этого показателя не входят. В городских лечебных учреждениях этот показатель может быть выше, чем в сельских. При снижении данного показателя должно применяться снижение наработанных средств в системе ОМС сверх гарантированной заработной платы:
от 50% до 60% - без снижения;
от 40% до 50% - до 10%;
от 30% до 40% - до 20% и т.д.
Показатели дефектов:
1. Осложнения, возникшие в процессе лечения по вине медперсонала до 10%
2. Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов до 30%
3. Выявлено больных в запущенных стадиях:
- туберкулеза
- онкологических заболеваний
- профзаболеваний до 100%
4. Пропущенный случай сифилиса до 10%
5. Невыполнение плана по профпрививкам на участке до 5%
6. Невыполнение плана флюорографического обследования на участке до 5%
7. Невыполнение плана по донорству до 5%
8. Нарушение в хранении и списывании наркотических, сильнодействующих
препаратов, подлежащих предметно-количественному учету до 25%
9. Эффективность диспансеризации (невыполнение календарного плана
осмотра диспансерных больных), качество диспансерного наблюдения до 5%
10. Снижение уровня диспансеризации(за норматив берется сложившийся
уровень диспансеризации за последние 3 года по данному врачу или
структурному подразделению) до 10%
11. Обследование беременной женщины по приказу № 430
(недообследование с одного случая) до 10%
12. Некачественное заполнение посыльного листа во МСЭК ф. 88 до 10%
13. Необоснованная выдача и продление больничного листа и другие
грубые ошибки в экспертизе нетрудоспособности до 100%
14. Необоснованное назначение или неназначение больному льготных
медикаментов до 25%
15. Невыполнение плана по санпросветработе до 3%
16. Умышленный ущерб своему здоровью (отказ от профосмотров,
профпрививок и т.д.) для медработников до 5%
17. Обоснованные жалобы:
- деонтологические до 10%
- за низкое качество диагностики и лечения от 10% до 100%
18. Привлечение к дисциплинарной ответственности до 5%
19. Нарушение санэпидрежима до 20%
и т.д.
-------T-------------------------------------------------T-------------------¬
¦ № п/п¦ Критерии деятельности параклинических служб ¦ Размер снижения ¦
¦ ¦ ¦ наработанных ср-в ¦
¦ ¦ ¦в системе ОМС сверх¦
¦ ¦ ¦ гарантированной ¦
¦ ¦ ¦ зар. платы ¦
+------+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ 1. ¦Нарушение сан.-эпидемиологического режима ¦ до 20% ¦
¦ 2. ¦Невыполнение стандартных обследований, ¦ ¦
¦ ¦методик анализов (без уважительных причин) ¦ до 20% ¦
¦ 3. ¦Грубые клинические ошибки по службе ¦ ¦
¦ ¦(расхождение лаб. анализов, трактовка снимков, ¦ ¦
¦ ¦ЭКГ, выписка анализов) ¦ до 20% ¦
¦ 4. ¦Обоснованные жалобы ¦ до 10% ¦
¦ 5. ¦Привлечение к дисциплинарной ответственности ¦ до 20% ¦
L------+-------------------------------------------------+--------------------
-------T-------------------------------------------------T-------------------¬
¦ № п/п¦ Критерии деятельности стоматологических ¦ Размер снижения ¦
¦ ¦ подразделений ¦ наработанных ср-в ¦
¦ ¦ ¦в системе ОМС сверх¦
¦ ¦ ¦ гарантированной ¦
¦ ¦ ¦ зар. платы ¦
+------+-------------------------------------------------+-------------------+
¦ ¦ Качественные показатели: ¦ ¦
¦ 1. ¦Процент санированных от общего числа первичных ¦ ¦
¦ ¦больных, нуждающихся в лечении ¦ до 10% ¦
¦ 2. ¦Процент санированных от числа нуждавшихся ¦ ¦
¦ ¦в санации при плановой профилактической работе ¦ до 15% ¦
¦ 3. ¦Среднее количество УЕТ в день на 1 врача ¦ невыполнение ¦
¦ ¦ ¦ 1 УЕТ до 1% ¦
¦ 4. ¦Среднее количество пломб на 1 врача в день ¦ от 3 до 5% ¦
¦ 5. ¦Среднее количество санаций в день на 1 врача ¦ до 10% ¦
¦ 6. ¦Оперативная активность ¦ от 3 до 5% ¦
¦ ¦ Показатели дефектов: ¦ ¦
¦ 1. ¦Наличие обоснованных жалоб: ¦ ¦
¦ ¦- на деонтологию ¦ до 20% ¦
¦ ¦- на качество лечения ¦ до 25% ¦
L------+-------------------------------------------------+--------------------
Все перечисленные документы и разработанные оценочные шкалы утверждаются Советом трудового коллектива и дают возможность более объективно оценить качество оказания медицинской помощи в ЛПУ. Это условие должно быть основополагающим и при разработке вневедомственной экспертизы качества, чтобы избежать дублирования в оценке уже имеющихся результатов. Только при четкой скоординированности внутриведомственного контроля качества, разработанного в каждом ЛПУ, и вневедомственного контроля, осуществляемого экспертами страховых медицинских организаций, возможно выполнение задач, возлагаемых на лечебное учреждение в условиях обязательного медицинского страхования.
Заместитель начальника управления
Н.В.МАЛЮТИНА
Приложение № 2
к приказу
управления здравоохранения области
и областного фонда обязательного
медицинского страхования
от 17 февраля 1997 г. № 40/76
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. приказа
управления здравоохранения
администрации Липецкой области
от 12.09.2005 № 428,
фонда обязательного медицинского страхования
администрации Липецкой области
от 13.09.2005 № 125)
1. Общие положения
Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в Липецкой области в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения. Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за названными субъектами Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Постановлением Правительства РФ "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", "Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, приказом МЗ РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.1996 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, на территории РФ.
Для повышения эффективности экспертной деятельности управление здравоохранения и областной фонд ОМС совместно с лицензионной комиссией формирует регистр внештатных экспертов.
Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.
2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и их компетенция
Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения осуществляют:
- лицензионные и аккредитационные комиссии;
- страховые медицинские организации;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования в порядке контроля за работой страховых медицинских организаций и целевым использованием средств ОМС;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- комитет (ассоциации) защиты прав потребителей.
Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС.
Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:
- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;
- проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
- соблюдение инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других приказов МЗ РФ по соответствующим службам;
- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;
- правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
- другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.
2.1 Компетенция лицензионной комиссии.
В соответствии со своими полномочиями лицензионная комиссия осуществляет:
- контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения,
- контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
- выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
- участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов.
2.2. Компетенция страховой медицинской организации:
- организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр экспертов на договорной основе;
- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, качеству, территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
- предъявление претензий и исков к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
- информирование областного фонда ОМС, управления здравоохранения, лицензионной комиссии о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- представление в ОФОМС в установленном порядке информации о своей деятельности по обеспечению гарантий качества медицинской помощи в системе ОМС;
- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными специалистами;
- участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
- перезаключение договора на предоставление медицинских услуг по медицинскому страхованию в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи;
- учет всех предъявляемых претензий по организации и качеству медицинской помощи к лечебно-профилактическим учреждениям, результатов их анализа и экспертного контроля;
- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
- обращение в установленном порядке в лицензионную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии.
2.3. Компетенция страхователя:
- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;
- получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;
- получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;
- доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;
- перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
2.4. Компетенция исполнительных органов областного фонда обязательного медицинского страхования:
- организация и осуществление контроля объема, качества, сроков, соответствия территориальной программе ОМС оказания медицинской помощи сотрудниками фонда также путем привлечения внештатных входящих в регистр экспертов на договорной основе;
- информирование органов управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;
- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
- участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
- обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;
- организация совещаний с участием субъектов ОМС по вопросам совершенствования организации контроля качества медицинской помощи;
- осуществление взаимодействия с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению;
- организация в пределах компетенции разработки и выполнения собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществление контроля за их выполнением;
- организация контроля за выполнением страховыми медицинскими организациями возложенной на них законодательством обязанности контроля качества медицинских услуг;
- осуществление контроля качества, объема, объективности оказания медицинской помощи иногородним больным как путем анализа представленных счетов-реестров, так и непосредственно в лечебном учреждении. Экспертиза качества медицинской помощи застрахованным вне территории страхования производится согласно действующим в системе ОМС Липецкой области нормативным и методическим документам;
- формирование базы данных о результатах оценки качества медицинской помощи и обеспечения его гарантией СМО и медицинскими учреждениями области;
- учет результатов экспертиз качества медицинской помощи, обеспечение его гарантий застрахованным гражданам при решении вопроса о субвенции СМО;
- назначение и проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи в тех случаях, когда фонд не согласен с результатами экспертизы, проведенной СМО.
2.5. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом:
- организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями, являющимися членами этой ассоциации;
- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;
- участие в формировании регистра экспертов;
- участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссий.
2.6. Компетенция комитета (ассоциации) защиты прав потребителей:
- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;
- информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранения о дефектах в оказании медицинской помощи;
- защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.
3. Организация взаимодействия субъектов вневедомственного контроля качества с учреждениями здравоохранения по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи
Субъекты вневедомственного контроля качества в случаях выявления дефектов в процессе оказания медицинской помощи по своей компетенции:
- четко формулируют вопросы, требующие решения при проведении медицинской экспертизы;
- организуют проведение дополнительной экспертизы.
Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи субъекты вневедомственного контроля осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию лечебно-профилактического учреждения или соответствующего органа управления здравоохранения о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы и в случае согласия с ними принимают необходимое решение или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.
4. Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы
4.1. Для страховых медицинских организаций:
- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в программу ОМС;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.
4.2. Для исполнительных органов фонда обязательного медицинского страхования:
- жалобы пациентов или страхователей на качество оказания медицинской помощи;
- несогласие лечебно-профилактического учреждения с результатами экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией;
- контроль за работой страховых медицинских организаций и целевым использованием средств обязательного медицинского страхования.
4.3. Для лицензионной и аккредитационной комиссий:
- необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических лиц с привлечением внештатных экспертов;
- обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.
Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, обязаны:
- осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам медицинской помощи населению;
- вести учет всех предъявляемых претензий, результатов их анализа и экспертного контроля;
- организовывать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением.
Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, могут:
- участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам;
- содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно-профилактических учреждений;
- получать от лечебно-профилактических учреждений сведения, необходимые для проведения экспертной оценки;
- заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями;
- организовывать совещания по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Структура, кадровый состав, финансирование медицинской экспертной службы
Страховые медицинские организации, областной фонд обязательного медицинского страхования организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ, нормативными актами, настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится по единым методологическим принципам и технологиям, изложенным в "Методическом руководстве по организации медико-экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Липецкой области".
финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества осуществляется за счет средств этих субъектов, а также части штрафных санкций, налагаемых на юридические лица в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Величина привлеченных для финансирования врачебно-экспертных служб штрафных санкций не должна превышать 20% суммы штрафа по результатам врачебной экспертизы, 1% суммы штрафа по результатам экономической экспертизы.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
- предупредительного контроля;
- контроля результата;
- целевого контроля;
- планового контроля.
5.1. Предупредительный контроль осуществляется лицензионной и аккредитационной комиссиями перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения.
Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствие их деятельности установленным стандартам. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.
В ходе предупредительного контроля оцениваются:
1. Структура медицинского учреждения, включая оценку:
- организации работы структурных подразделений медучреждения и персонала;
- квалификации медицинского персонала;
- материально-технического и ресурсного обеспечения;
- финансирования.
2. Качество лечебно-диагностического процесса, включая оценку:
- организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебных и параклинических подразделений;
- научно-технологического уровня лечебно-диагностического процесса;
- соблюдения санитарно-эпидемиологических норм;
- качества и ведения медицинской документации;
- исходов и результатов лечения.
Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применяются:
- государственные образовательные стандарты;
- технологические стандарты;
- стандарты оснащения;
- стандарты объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний.
В случаях отсутствия федеральных стандартов используются территориальные, утвержденные в установленном порядке.
5.2. Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля. Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Контроль результата основывается на заключении экспертизы.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);
- правильную постановку и обоснование диагноза;
- качественно выполненные лечебные мероприятия (диагностические исследования, лечебные мероприятия, в том числе обоснованность и полнота проведения лекарственной терапии, обоснованность сроков лечения).
(в ред. приказа управления здравоохранения администрации Липецкой области от 12.09.2005 № 428, фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2005 № 125)
5.3. В случае необходимости для разрешения спорного случая страховая медицинская организация, областной фонд обязательного медицинского страхования может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов.
Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией, и по видам медицинской помощи, входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
По итогам проверки оформляется "Акт экспертного контроля" установленной территориальным фондом ОМС формы.
5.4. Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации и областного фонда ОМС осуществляется в соответствии с договором на предоставление медицинских услуг по медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация, областной фонд ОМС составляют график планового контроля медицинских учреждений, который доводят до сведения последних. Плановый контроль проводится не реже одного раза в год. Кроме того, экспертная служба страховых медицинских организаций имеет право на две внеплановые проверки деятельности каждого ЛПУ в течение года. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, рекомендуется согласовывать работу экспертных служб СМО и областного фонда ОМС, осуществлять объединенные проверки.
5.4.1. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС Липецкой области осуществляется штатными и внештатными врачами-экспертами страховых медицинских организаций и областного фонда обязательного медицинского страхования на основе оценки применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.
5.4.2. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетентности медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования финансовых средств ОМС.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:
- анализ результатов оказания медицинской помощи населению (обоснованность проведения диагностических исследований, качество лечебных мероприятий, в том числе обоснованность и полнота проведения лекарственной терапии, обоснованность сроков лечения данной нозологической формы);
(в ред. приказа управления здравоохранения администрации Липецкой области от 12.09.2005 № 428, фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2005 № 125)
- правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.
5.4.3. При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить руководству ЛПУ свое удостоверение и предписание, выданное руководителем ОФОМС или СМО. Руководство ЛПУ обязано предоставить эксперту условия для работы и всю необходимую медицинскую и бухгалтерскую документацию. Врач-эксперт имеет право самостоятельно работать в регистратуре, архивах ЛПУ с целью изучения документов и при необходимости производить изъятие документов. Изъятие документов производится на срок не более 1 месяца и оформляется актом изъятия.
5.4.4. При отсутствии основного медицинского документа по конкретному пациенту (истории болезни, амбулаторных карт, талона амбулаторного пациента) факт включения данных об этом пациенте в реестр к счету на оплату медицинской помощи расценивается как приписка.
5.4.5. Для экспертизы производится как случайный, так и целенаправленный отбор медицинской документации:
- в поликлинике - не менее 50 амбулаторных карт,
- в отделениях стационара - не менее 30 историй болезни пациентов, закончивших лечение в проверяемый период. Кроме того, врач-эксперт обязан произвести контрольный осмотр не менее 5 пациентов поликлиники и не менее 3-х пациентов, находящихся в стационаре.
5.4.6. Для проведения экспертного контроля с целью обеспечения застрахованным гарантий качества медицинской помощи страховая медицинская организация формирует в своей штатной структуре подразделение для экспертизы качества медицинской помощи.
Для повышения эффективности экспертной деятельности сформирован регистр внештатных экспертов, которые должны привлекаться страховыми медицинскими организациями для проведения вневедомственной экспертизы на договорной основе.
Экспертиза качества медицинской помощи по отдельным службам лечебно-профилактического учреждения может проводиться только штатным или внештатным экспертом соответствующей специальности.
5.4.7. Свою деятельность по проведению экспертизы качества медицинской помощи штатные и внештатные эксперты осуществляют в соответствии с "Положением о враче-эксперте страховой медицинской организации".
5.4.8. Финансирование экспертной службы в системе ОМС осуществляется за счет средств на ведение дела ОФОМС и СМО, а также отчислений 15% от сумм штрафных санкций, налагаемых на ЛПУ в соответствии с "Временным порядком формирования и использования страховыми медицинскими организациями Липецкой области временно свободных финансовых резервов по обязательному медицинскому страхованию", утвержденным решением Правления ОФОМС от 09.11.1993.
Областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации ведут учет актов экспертного контроля качества медицинской помощи, на основании которых ежемесячно оформляются "Счета на возврат необоснованно выплаченных сумм", по которым суммы штрафных санкций удерживаются из следующего очередного платежа медицинским учреждением.
6. Порядок применения штрафных санкций по результатам медико-экономического контроля и врачебно-экспертных проверок качества медицинской помощи
6.1. По результатам медико-экономических и врачебно-экспертных проверок страховые медицинские организации могут применять в отношении лечебно-профилактических учреждений штрафные санкции согласно утвержденному "Перечню дефектов оказания медицинской помощи и размеров штрафных санкций".
6.2. Данный Перечень является неотъемлемой частью договора на предоставление медицинских услуг, заключаемого между лечебным учреждением и страховой медицинской организацией.
6.3. Врачи-эксперты не принимают непосредственного решения о наложении финансовых санкций на проверяемое лечебное учреждение.
Эксперт в своем заключении лишь констатирует характер дефекта и размер финансовых санкций согласно утвержденному Перечню, решение о наложении санкций и расчет их суммы находятся в компетенции руководителя - плательщика за медицинские услуги. Данное решение оформляется приложением к акту врачебно-экспертной или экономической проверки.
6.4. При проведении медико-экономического анализа счетов-реестров выявляются дефекты, изложенные в приложении № 5 к "Методическому руководству по организации медико-экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Липецкой области". Расширение данного Перечня дефектов страховыми медицинскими организациями недопустимо.
6.5. Общая сумма штрафных санкций, предъявленных лечебному учреждению по итогам медико-экономического и врачебно-экспертного контроля, не должна превышать 100% стоимости лечения по медико-экономическим стандартам.
7. Обжалование результатов экспертного контроля качества лечения
7.1. При несогласии с размерами штрафных санкций или результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в медицинском учреждении экспертами страховых медицинских организаций ОМС, администрация ЛПУ имеет право оспорить их в областном фонде обязательного медицинского страхования, куда в месячный срок с момента проведения экспертизы представляется мотивированная претензия. К претензии должны быть приложены все необходимые для экспертизы медицинские документы по конкретным случаям. Документы сдаются под расписку. Претензия должна быть рассмотрена в 2-недельный срок с привлечением, в случае необходимости, соответствующих специалистов и при участии заинтересованных сторон.
Заместитель директора
областного фонда ОМС
М.М.ПАНОВА
Приложение № 3
к приказу
управления здравоохранения области
и областного фонда обязательного
медицинского страхования
от 17 февраля 1997 г. № 40/76
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
I. Общие положения
1.1. Врач-эксперт качества медицинской помощи - это врач, имеющий специальную подготовку и право для обоснованной оценки содержания профессиональной деятельности другого врача, то есть его способности:
- снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса;
- оптимально использовать ресурсы медицины;
- обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой медицинской помощи.
1.2. Врач-эксперт страховой медицинской компании представляет и защищает интересы и права страхователя, страховой медицинской компании в системе медицинского страхования.
1.3. Основной функцией врача-эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам.
1.4. На должность штатного врача-эксперта принимаются высококвалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 10 лет.
1.5. Врач-эксперт утверждается в должности и освобождается от работы приказом директора страховой медицинской компании.
1.6. В своей деятельности врач-эксперт руководствуется "Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Липецкой области", действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, территориального органа управления здравоохранением, федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.
1.7. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
1.8. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетентности за качество проводимой экспертизы.
1.9. Врач-эксперт контролирует соответствие деятельности лечебно-профилактических учреждений установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг и условиям договора, участвует в работе аккредитационной комиссии, проводит разъяснительную работу по вопросам страховой медицины, анализирует показатели здоровья, владеет информацией о принятых мерах по устранению выявленных недостатков при оказании медицинской помощи застрахованным.
1.10. Врач-эксперт вносит свои предложения по проблемам качества медицинской помощи, организации работы лечебно-профилактических учреждений, подготовки методических и нормативных документов, представляет аналитический материал по результатам проверок деятельности ЛПУ в областной фонд ОМС.
1.11. Врач-эксперт может осуществлять свою деятельность как на постоянной основе, так и на основе контракта (трудового соглашения), заключаемого на срок не более 12 месяцев, или может привлекаться для проведения экспертизы в конфликтных случаях.
1.12. Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Липецкой области.
1.13. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности.
II. Врач-эксперт обязан:
2.1. Проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения.
2.2. Объективно проводить экспертизу и давать обоснованные рекомендации по устранению причин, приводящих к ненадлежащему качеству медицинской помощи.
2.3. Письменно излагать результаты проверки в виде заключения.
2.4. Проводить анализ работы, доводить до сведения руководства СМО и ОФОМС.
2.5. Готовить рекомендации по устранению причин, приводящих к ненадлежащему качеству медицинской помощи.
2.6. Проверять счета за оказанную медицинскую помощь, поступающие из медицинских учреждений, на соответствие их территориальной базовой программе обязательного медицинского страхования и тарифам на медицинские услуги.
2.7. Рассматривать жалобы, поступающие от населения, на некачественное оказание медицинской помощи.
2.8. Определять виды и сроки проведения экспертиз качества медицинской помощи, согласовывать их с медицинскими учреждениями.
2.9. Планировать работу на основе анализа реестров на оплату медицинских услуг, результатов проверок в предыдущие периоды, жалоб застрахованных.
2.10. Обрабатывать экспертные заключения, организовывать при необходимости перекрестную экспертизу одних и тех же случаев оказания медицинской помощи, готовить общее заключение по результатам проведенной экспертизы.
2.11. Доводить до сведения ОФОМС акты проверок не реже одного раза в квартал.
2.12. Обсуждать с заведующим отделением, администрацией лечебного учреждения обнаруженные при проверке дефекты и нарушения в оказании медицинской помощи.
2.13. Знакомить с общим заключением администрацию медицинского учреждения.
2.14. Представлять общее экспертное заключение руководству своей организации.
2.15. Определять размер финансовых санкций, налагаемых на медицинское учреждение по результатам экспертизы.
2.16 Предъявлять служебное удостоверение и предписание при посещении медицинского учреждения с целью экспертизы качества.
2.17. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну.
2.18. Повышать квалификацию по своей медицинской специальности и по вопросам экспертизы качества медицинской помощи в соответствующем порядке.
III. Врач-эксперт имеет право:
3.1. Пользоваться медицинской документацией, установленными формами медицинской статистической и финансовой отчетности, которые предоставляются администрацией лечебного учреждения на время проведения экспертизы.
3.2. Использовать при проведении экспертизы стандарты качества оказания медицинской помощи, утвержденные органом управления здравоохранения и согласованные с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
3.3. В своем заключении вносить предложения администрации лечебного учреждения о мерах по устранению дефектов при оказании медицинской помощи, выявленных при экспертизе.
3.4. В необходимых случаях участвовать в подготовке материалов для рассмотрения жалоб в судебном порядке.
3.5. Требовать от работодателя создания условий для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
IV. Врач-эксперт не имеет права:
4.1. Участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если имеет производственные связи с проверяемым учреждением или если пациент его родственник.
V. Врач-эксперт должен знать:
5.1. Действующее законодательство РФ, положения, приказы, инструкции и методические рекомендации МЗ РФ, федерального и территориального фондов ОМС, территориального органа управления здравоохранения.
Заместитель начальника
управления здравоохранения области
Н.В.МАЛЮТИНА
Заместитель директора
областного фонда ОМС
М.М.ПАНОВА
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
