|  |
ПРИКАЗ УЗ Липецкой области от 01.08.2002 № 360
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНЫХ ФОРМ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
АДМИНИСТРАЦИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 1 августа 2002 г. № 360
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
УЧЕТНЫХ ФОРМ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
Во исполнение требований Приказа Министерства здравоохранения РФ № 131 от 23.04.2002 и в целях регламентации заполнения учетной документации службы медицины катастроф для получения информации о масштабе и продолжительности ликвидации медико - санитарных последствий чрезвычайных ситуаций приказываю:
1. Ввести в действие с отчета за 2002 г. инструкции по заполнению учетной документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2001 № 410 "Об утверждении статистических форм службы медицины катастроф с учетом масштаба и продолжительности ликвидации медико - санитарных последствий чрезвычайных ситуаций".
2. Инструкцию по заполнению учетной формы № 165/у-01 "Извещение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)" (приложение № 1).
3. Инструкцию по заполнению учетной формы № 167/у-01 "Сопроводительный лист и талон к сопроводительному листу (для пораженного в ЧС)" (приложения № 2, 3).
4. Инструкция по заполнению учетной формы № 168/у-01 "Журнал учета чрезвычайных ситуаций" (приложение № 4).
Начальник управления
здравоохранения администрации
Липецкой области
В.Х.МУРУЗОВ
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНЫХ ФОРМ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
Инструкции составлены во исполнение требований Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 131 от 23.04.02 по заполнению учетных форм № 165/у-01, № 167/у-01, № 168/у-01, утвержденных Приказом МЗ РФ № 410 от 15.10.2001 и введенных в действие приказом начальника управления здравоохранения администрации Липецкой области № 66 от 18.02.2002.
ИЗВЕЩЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(форма № 165/у-01)
--------------------------T---------------------------T---------------------------¬
¦ Первичное ¦ Последующее ¦ Заключительное ¦
+-------------------------+---------------------------+---------------------------+
¦Предоставляется: ¦Предоставляется: ¦Предоставляется: ¦
¦первой прибывшей бригадой¦руководителем формирований,¦руководителем формирований ¦
¦скорой медицинской помощи¦участвующих в ликвидации ¦службы медицины катастроф, ¦
¦ ¦медико - санитарных ¦участвующих в ликвидации ЧС¦
¦ ¦последствий ЧС ¦ ¦
+-------------------------+---------------------------+---------------------------+
¦Срок предоставления: ¦Срок предоставления: ¦Срок предоставления: ¦
¦немедленно, но не позднее¦один раз в сутки ¦не позднее 24 часов после ¦
¦2 часов ¦по состоянию на 08:00 ¦завершения ликвидации ЧС ¦
+-------------------------+---------------------------+---------------------------+
¦Способ передачи: ¦Способ передачи: ¦Способ передачи: ¦
¦телефон или иной ¦телефон ¦представляется на бумажном ¦
¦доступный вид связи ¦ ¦носителе ¦
+-------------------------+---------------------------+---------------------------+
¦Объем заполнения: ¦Объем заполнения: ¦Объем заполнения: ¦
¦1. Наименование ЧС. ¦1. Уточненные сведения ¦1. Форма № 165/у-01, ¦
¦2. Место возникновения ¦ о пострадавших и их ¦ заполненная по всем ¦
¦ ЧС. ¦ состояние. ¦ пунктам ¦
¦3. Наименование объекта. ¦2. Необходимая помощь ¦ ¦
¦4. Временные показатели. ¦ ¦ ¦
¦5. Число пострадавших и ¦ ¦ ¦
¦ погибших. ¦ ¦ ¦
¦6. Кто передал и время ¦ ¦ ¦
¦ передачи сообщения ¦ ¦ ¦
L-------------------------+---------------------------+----------------------------
Примечание. В случае поступления пораженных в ЛПУ самостоятельно (попутным транспортом) извещение о чрезвычайной ситуации предоставляется руководителем данного ЛПУ.
Порядок заполнения.
В левом верхнем углу вписывается полный адрес и наименование формирования (учреждения), заполнившего форму.
1 строка "Наименование источника ЧС" - заполняется согласно перечню критериев ЧС.
2 строка "Место возникновения ЧС" - указывается полный адрес места возникновения ЧС (ближайший населенный пункт).
3 строка "Наименование объекта, на котором возникла ЧС" - указывается наименование предприятия, организации, вида транспорта, общественного места.
5 строка "Число пострадавших" - указывается сумма числа пораженных и числа погибших, т.е. сумма чисел строки 6 ("Число погибших, всего") и строки 9.1 ("Пораженные") таблицы 9.
В таблице 9 в подпункте 9.1 ("Пораженные") проставляется сумма чисел по строкам 9.2 - 9.7.
В таблице 10 ("Вид оказанной помощи") проставляется число пораженных, получивших данный вид помощи:
Строка 10.1 "Первая медицинская" - помощь, оказанная на месте ЧС в виде само- и взаимопомощи до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
Строка 10.2 "Доврачебная" - помощь, оказанная фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи.
Строка 10.3 "Первая врачебная" - помощь, оказанная врачебно - сестринскими бригадами, врачами приемного отделения стационаров.
Строка 10.4 "Квалифицированная" - помощь, оказанная в общесоматических и хирургических отделениях.
Строка 10.5 "Специализированная" - помощь, оказанная в специализированных отделениях больниц или в общих отделениях, но усиленных бригадами специализированной медицинской помощи.
В таблице 12 указываются наименования всех формирований, участвующих в ликвидации медико - санитарных последствий ЧС. Число выездов - сумма выездов, выполненных автотранспортом каждого формирования.
В таблице 13 указывается количество единиц каждого вида привлеченного транспорта.
В строке 1 "Автотранспорт - всего" - указывается суммарно число выездов, сделанных каждым видом транспорта, и суммарно число эвакуируемых пораженных всеми видами транспорта.
В строке 3 "Общего назначения - всего" - указывается суммарно число привлеченного транспорта, т.е. сумма чисел строк 4, 5, 6.
Примечание. Образец заполнения извещения о ЧС прилагается на 1-м листе.
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ (ДЛЯ ПОРАЖЕННОГО В ЧС)
(форма № 167/у-01)
Сопроводительный лист (для пораженного в ЧС)
Сопроводительный лист состоит из 20 строк. Заполняется медицинскими работниками бригады скорой медицинской помощи или иных формирований, первыми оказавшими медицинскую помощь пораженным в ЧС и доставившими пораженных в приемное отделение лечебно - профилактического учреждения. Заполненный сопроводительный лист вместе с извещением о чрезвычайной ситуации предоставляется в ТЦМК.
Талон к сопроводительному листу (для пораженного в ЧС)
Талон к сопроводительному листу состоит из 23 строк. Строки с 1 по 14 заполняются тем же лицом, заполнявшим сопроводительный лист. Он вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (амбулаторную карту), которая оформляется на пораженного в лечебно - профилактическом учреждении.
Лечебно - профилактическое учреждение продолжает заполнение талона до окончательного исхода. После выписки пораженного из ЛПУ (или в случае его смерти) заполненный талон направляется в ТЦМК.
Если пораженный не был госпитализирован, то заполненный талон врачом приемного отделения (подчеркивается строка 19) также отправляется в ТЦМК.
Сопроводительный лист и талон к сопроводительному листу являются документами персонального медицинского учета, сведения из них являются основой для заполнения документов статистической отчетности (форма № 55).
Примечание. Образцы заполнения сопроводительного листа и талона к сопроводительному листу прилагаются на 1-м листе.
ЖУРНАЛ УЧЕТА ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
(форма № 168/у-01)
Журнал является учетным медицинским документом и ведется во всех медицинских учреждениях, имеющих план - задание территориальной службы медицины катастроф на создание формирований, развертывание коек для приема пораженных в ЧС и участвующих в ликвидации медико - санитарных последствий ЧС. Сведения из журнала являются основой для заполнения статистической отчетности (форма № 55). Журнал ведет ответственный за штабную документацию службы медицины катастроф данного ЛПУ.
Директор
территориального центра
медицины катастроф
В.П.ШАМОНОВ
Приложение № 1
Образец заполнения формы № 165/у-01
Министерство здравоохранения УТВЕРЖДЕНО
Российской Федерации
__ Липецкая область ________ Приказом МЗ РФ
__ Краснинский район _______ от 15.11.2001 № 410
Наименование учреждения Учетная документация
(формирования) Краснинская ЦРБ Форма № 165/у-01
ИЗВЕЩЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(первичное, последующее, заключительное)
(подчеркнуть)
1. Наименование источника ЧС _______ Авария на автодороге _______
_________________________________________________________________
2. Место возникновения ЧС: субъект РФ, город, район, населенный
пункт (вписать) _________________________________________________
________ Липецкая область, Краснинский район, с. Иваново ________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Наименование объекта, на котором возникла ЧС _________________
______________________ Пассажирский автобус _____________________
_________________________________________________________________
4. Временные показатели чрезвычайной ситуации
------T----------------T--------------------T--------------------¬
¦№ ¦ Показатели ¦ Дата ¦ Время ¦
¦стро-¦ +-------T-----T------+---------T----------+
¦ки ¦ ¦ число ¦месяц¦ год ¦ местное ¦московское¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----T----+----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦час.¦мин.¦час.¦мин. ¦
+-----+----------------+-------+-----+------+----+----+----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-----+----------------+-------+-----+------+----+----+----+-----+
¦4.1. ¦Возникновение ЧС¦ 16 ¦ 04 ¦ 2002 ¦ 07 ¦ 30 ¦ 07 ¦ 30 ¦
+-----+----------------+-------+-----+------+----+----+----+-----+
¦4.2. ¦Получение вызова¦ 16 ¦ 04 ¦ 2002 ¦ 07 ¦ 45 ¦ 07 ¦ 45 ¦
¦ ¦для ликвидации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медико - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦последствий ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------------+-------+-----+------+----+----+----+-----+
¦4.3. ¦Убытие в район ¦ 16 ¦ 04 ¦ 2002 ¦ 07 ¦ 50 ¦ 07 ¦ 50 ¦
¦ ¦ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------------+-------+-----+------+----+----+----+-----+
¦4.4. ¦Прибытие в район¦ 16 ¦ 04 ¦ 2002 ¦ 08 ¦ 10 ¦ 08 ¦ 10 ¦
¦ ¦ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------------+-------+-----+------+----+----+----+-----+
¦4.5. ¦Убытие из района¦ 16 ¦ 04 ¦ 2002 ¦ 08 ¦ 55 ¦ 08 ¦ 55 ¦
¦ ¦ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----------------+-------+-----+------+----+----+----+------
5. Число пострадавших: всего __ 4 __ 5.1. из них детей __ 0 __
6. Число погибших: всего _ 0 _ 6.1. из них детей __ 0 __
7. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)
------T----------------------------------------------------------¬
¦№ ¦ Масштаб ЧС (пострадавшие) ¦
¦стро-+-------T-------T-------T--------T----------T------T-------+
¦ки ¦Угроза ¦Локаль-¦Местная¦Терри- ¦Региональ-¦Феде- ¦Транс- ¦
¦ ¦ЧС (0 ¦ная ¦ (11 - ¦ториаль-¦ная (51- ¦раль- ¦гранич-¦
¦ ¦пост- ¦(1 - 10¦ 50 ¦ная ¦500 чел., ¦ная ¦ная ¦
¦ ¦радав- ¦чел.) ¦ чел.) ¦(51 - ¦2 субъекта¦(свыше¦ ¦
¦ ¦ших ¦ ¦ ¦500 ¦РФ) ¦500 ¦ ¦
¦ ¦чел.) ¦ ¦ ¦чел.) ¦ ¦чел.) ¦ ¦
+-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+
¦7.1. ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+--------
8. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую
продолжительность отметить знаком +)
-------T---------------------------------------------------------¬
¦ № ¦ Продолжительность ликвидации ЧС ¦
¦строки+----T-----T------T-----T------T------T-----T------T------+
¦ ¦до 1¦ от 1¦ от 6 ¦ от 1¦ от 6 ¦ от 11¦ от 1¦от 4 ¦свыше ¦
¦ ¦часа¦ до 5¦ до 24¦ до 5¦ до 10¦ до 30¦ до 3¦до ¦6 мес.¦
¦ ¦ ¦ час.¦ час. ¦ дней¦ дней ¦ дней ¦ мес.¦6 мес.¦ ¦
+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+
¦8.1. ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+-------
9. Число пораженных и состояние их 10. Вид оказанной медицинской
здоровья помощи
-------T-----------------T-----T------¬ ------T------------------T-----------T------¬
¦ № ¦ Показатели ¦Всего¦Из них¦ ¦№ ¦ Вид медицинской ¦ Число ¦Из них¦
¦строки¦ ¦ ¦детей ¦ ¦стро-¦ помощи ¦пораженных,¦детей ¦
+------+-----------------+-----+------+ ¦ки ¦ ¦ всего ¦ ¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----+------------------+-----------+------+
+------+-----------------+-----+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
¦9.1. ¦Пораженные ¦ 4 ¦ 0 ¦ +-----+------------------+-----------+------+
+------+-----------------+-----+------+ ¦10.1.¦Первая медицинская¦ ¦ ¦
¦9.2. ¦из них: ¦ ¦ ¦ +-----+------------------+-----------+------+
¦ ¦оказавшиеся ¦ 1 ¦ 0 ¦ ¦10.2.¦Доврачебная ¦ 3 ¦ 0 ¦
¦ ¦здоровыми ¦ ¦ ¦ +-----+------------------+-----------+------+
+------+-----------------+-----+------+ ¦10.3.¦Первая врачебная ¦ 2 ¦ ¦
¦9.3. ¦контакт с больным¦ - ¦ - ¦ +-----+------------------+-----------+------+
¦ ¦или возможность ¦ ¦ ¦ ¦10.4.¦Квалифицированная ¦ 1 ¦ 0 ¦
¦ ¦заражения ¦ ¦ ¦ +-----+------------------+-----------+------+
+------+-----------------+-----+------+ ¦10.5.¦Специализированная¦ ¦ ¦
¦9.4. ¦легко пораженные ¦ 2 ¦ 0 ¦ L-----+------------------+-----------+-------
+------+-----------------+-----+------+
¦9.5. ¦средней тяжести ¦ 1 ¦ 0 ¦
+------+-----------------+-----+------+
¦9.6. ¦тяжелые ¦ 0 ¦ 0 ¦
+------+-----------------+-----+------+
¦9.7. ¦крайне тяжелые ¦ 0 ¦ 0 ¦
L------+-----------------+-----+-------
11. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
------T----------------------------------T----------------T------¬
¦№ ¦ Вид сортировки ¦Всего пораженных¦Из них¦
¦стро-¦ ¦ ¦детей ¦
¦ки ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦11.1 ¦Госпитализированы в ЛПУ ¦ 1 ¦ 0 ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦11.2 ¦Направлены на амбулаторное лечение¦ 2 ¦ 0 ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦11.3.¦Эвакуированы по назначению ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦11.4.¦Оставлены на месте по показаниям ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦11.5.¦Отказ от госпитализации ¦ ¦ ¦
L-----+----------------------------------+----------------+-------
12. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико - санитарных последствий ЧС
------T--------------------T--------------T-------------T--------------T------------¬
¦№ ¦ Наименование ¦ Число ¦Число выездов¦ Число ¦ Число ¦
¦стро-¦ формирований ¦формирований, ¦ ¦формирований, ¦ пораженных,¦
¦ки ¦ ¦выезжавших на ¦ ¦дополнительно ¦ получивших ¦
¦ ¦ ¦ ликвидацию ¦ ¦ необходимых ¦медицинскую ¦
¦ ¦ ¦последствий ЧС¦ ¦для ликвидации¦ помощь ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦последствий ЧС¦ ¦
¦ ¦ +------T-------+-----T-------+------T-------+------T-----+
¦ ¦ ¦ всего¦ из ¦всего¦ из ¦ всего¦ из ¦ всего¦ из ¦
¦ ¦ ¦ ¦ них ¦ ¦ них ¦ ¦ них ¦ ¦ них ¦
¦ ¦ ¦ ¦штатных¦ ¦штатных¦ ¦штатных¦ ¦детей¦
+-----+--------------------+------+-------+-----+-------+------+-------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-----+--------------------+------+-------+-----+-------+------+-------+------+-----+
¦ ¦Фельдшерская бригада¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ - ¦ - ¦ 3 ¦ 0 ¦
¦ ¦скорой медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------+------+-------+-----+-------+------+-------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------+------+-------+-----+-------+------+-------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------+------+-------+-----+-------+------+-------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------+------+-------+-----+-------+------+-------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------------------+------+-------+-----+-------+------+-------+------+------
13. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в чрезвычайных ситуациях
---------------------T-----T--------------T-------T--------------¬
¦ Вид ¦№ ¦ Число ¦ Число ¦ Число ¦
¦транспортных средств¦стро-¦использованных¦выездов¦эвакуированных¦
¦ ¦ки ¦ транспортных ¦ ¦ пораженных ¦
¦ ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Автотранспорт - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 1 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 3 ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарный ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 3 ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦общего назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- всего ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦автобусы ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦легковой ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦грузовой ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Воздушный транспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- всего ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самолеты - всего ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦- в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарные ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦вертолеты - всего ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарные ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Железнодорожный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦транспорт ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарный ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Водный транспорт ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарный ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Прочий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(расшифровать) ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+-----+--------------+-------+---------------
Дата заполнения Должность __ зав. приемным отделением __
"число" _ 16 _ "месяц" _ апреля 2002 г. Ф.И.О. исполнителя __ Иванов Н.П. ______
Время отправления извещения ________________________________________
"час" __ 09 __ "мин" __ 30 __ Подпись ________________________________
Приложение № 2 Приложение № 3
Министерство УТВЕРЖДЕНО Министерство УТВЕРЖДЕНО
здравоохранения Приказом МЗ РФ здравоохранения Приказом МЗ РФ
Российской Федерации от 15.11.2001 № 410 Российской Федерации от 15.11.2001 № 410
___ Задонская ЦРБ _____ Учетная документация ___ Задонская ЦРБ _____ Учетная документация
_______________________ Форма № 167/у-01 _______________________ Форма № 167/у-01
(Наименование уч-ния) (Наименование уч-ния)
Сопроводительный лист № Талон к сопроводительному листу N
(для пораженного в ЧС) (для пораженного в ЧС)
1. Фамилия _______ Иванов ________________________________ 1. Фамилия _______ Иванов ________________________________
2. Имя _____ Иван ________________________________________ 2. Имя _____ Иван ________________________________________
3. Отчество _______ Иванович _____________________________ 3. Отчество _______ Иванович _____________________________
4. Пол: 1 - м, 2 - ж (подчеркнуть) 4. Пол: 1 - м, 2 - ж (подчеркнуть)
_____ _____
5. Возраст (лет, мес.) ____ 44 года ______________________ 5. Возраст (лет, мес.) ____ 44 года ______________________
6. Наименование источника ЧС ____ ДТП ____________________ 6. Наименование источника ЧС ____ ДТП ____________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
7. Место возникновения ЧС __ автотрасса Ростов - Москва, 7. Место возникновения ЧС __ автотрасса Ростов - Москва,
г. Задонск, Липецкая обл. ________________________________ г. Задонск, Липецкая обл. ________________________________
__________________________________________________________ __________________________________________________________
(почтовый индекс, район, адрес) (почтовый индекс, район, адрес)
8. Диагноз _ Закрытый перелом левого бедра _______________ 8. Дата и время поражения "_ 04 _" час "_ 30 _" мин.
__________________________________________________________ "_ 07 _" ___ 07 ___ 2002 г.
__________________________________________________________ __________________________________________________________
9. Состояние здоровья: 1 - контакт с больным или 9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская,
возможность заражения; 2 - легко пораженный; 2 - доврачебная, 3 - первая врачебная,
3 - средней тяжести; 4 - тяжелый; 5 - крайне тяжелый ________________
____________________ 4 - квалифицированная, 5 - специализированная
(подчеркнуть) (подчеркнуть)
10. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, 10. Оказанная помощь (1 - остановка кровотечения,
2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, 2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция,
________________ 4 - операция, 5 - инъекция, 6 - иммобилизация,
4 - квалифицированная, 5 - специализированная _____________ __________________
(подчеркнуть) 7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, 9 - наркоз
11. Оказанная помощь (1 - остановка кровотечения, (подчеркнуть) и 10 - др.
2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, (вписать) __ Раствор новокаина, Шина Дитерихса ___________
4 - операция, 5 - инъекция, 6 - иммобилизация, __________________________________________________________
_____________ __________________ __________________________________________________________
7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, 9 - наркоз __________________________________________________________
(подчеркнуть) и 10 - др. 11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________
(вписать) __ Раствор новокаина, Шина Дитерихса ___________ ___ ЦРБ Задонского района ________________________________
__________________________________________________________ 11.1. "_ 05 _" час. "_ 15 _" мин. "_ 07 _"__ 07 __ 2002 г.
__________________________________________________________ 11.2. по вызову, принятому в "_ 04 _" час "_ 40 _" мин.
__________________________________________________________ "_ 07 _" __ 07 _____ 2002 г.
12. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 12. Вид эвакотранспортного средства
___ ЦРБ Задонского района ________________________________ ________ машина скорой помощи ____________________________
12.1. "_ 05 _" час. "_ 15 _" мин. "_ 07 _"__ 07 __ 2002 г. __________________________________________________________
12.2. по вызову, принятому в "_ 04 _" час "_ 40 _" мин. 13. Врач _________________________________________________
"_ 07 _" __ 07 _____ 2002 г. фельдшер Сидоров Фамилия разборчиво
13. Вид эвакотранспортного средства 14. Диагноз при направлении (1 - формирования,
________ машина скорой помощи ____________________________ 2 - скор. мед. пом., 3 - поликлиники, 4 - консульт.)
__________________________________________________________ ____________________
14. Врач _________________________________________________
фельдшер Сидоров Фамилия разборчиво (подчеркнуть и вписать диагноз) ___ Закрытый перелом
15. Наименование последующего этапа ______________________ левого бедра в нижней трети ______________________________
__________________________________________________________ 15. Диагноз приемного отделения __________________________
16. Диагноз ______________________________________________ Закрытый перелом левого бедра в нижней трети _____________
__________________________________________________________ 16. Заключительный: ______________________________________
17. Оказанная помощь на данном этапе _____________________ Закрытый перелом левого бедра в н/трети __________________
__________________________________________________________ 17. Операция "_ 09 _" час. "_ 10 _" мин.
__________________________________________________________ "_ 07 _" __ 07 __ 2002 г.
__________________________________________________________ __________________________________________________________
18. Состояние здоровья: 1 - здоров; 2 - контакт с больным __________________________________________________________
или возможность заражения; 3 - легко пораженный; 18. Провел в стационаре __ 14 __ дней _______ час.
4 - средней тяжести; 5 - тяжелый, 6 - крайне тяжелый 19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть)
____________________ 20. Выписан 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без
(подчеркнуть) _________________
19. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе улучшения, 4 - с увечьем, 5 - умер (подчеркнуть)
эвакуации (подчеркнуть), 3 - "___" час "___" мин. "___" час "___" мин. "_ 21 _" __ 07 __ 2002 г.
"____" ____________ 20___ г. 21. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации
20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного (подчеркнуть) 3 - "___" час "___" мин.
___ нет __________________________________________________ "____" ____________ 20___ г.
__________________________________________________________ 22. Замечания лечебного учреждения ____ нет ______________
__________________________________________________________
23. Врач ____ Петров _____ отделения ___ травматология ___
Фамилия разборчиво
Приложение № 4
Образец заполнения формы № 168/у-01
Министерство здравоохранения УТВЕРЖДЕНО
Российской Федерации Приказом МЗ РФ
__ Краснинская ЦРБ _________ от 15.11.2001 № 410
(Наименование уч-ния) Учетная документация
Форма № 168/у-01
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
--T--------T------T-----------T-------T--------T-----------T------------T----------T-----¬
¦N¦Дата ¦Время ¦ Источник ¦Наиме- ¦Дата и ¦Место воз- ¦ Число ¦ Из них ¦Мас- ¦
¦ ¦поступ- ¦пос- ¦поступления¦нование¦время ¦никновения ¦пострадавших¦ погибших ¦штаб ¦
¦ ¦ления ¦туп- ¦ информации¦источ- ¦возник- ¦ЧС +-----T------+----T-----+ЧС ¦
¦ ¦информа-¦ления ¦ ¦ника ЧС¦новения ¦ ¦всего¦из них¦все-¦ из ¦ ¦
¦ ¦ции ¦инфор-¦ ¦ ¦ЧС ¦ ¦ ¦детей ¦го ¦ них ¦ ¦
¦ ¦ ¦мации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей¦ ¦
+-+--------+------+-----------+-------+--------+-----------+-----+------+----+-----+-----+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-+--------+------+-----------+-------+--------+-----------+-----+------+----+-----+-----+
¦1¦16.04.02¦07:45 ¦Водитель ¦Авария ¦16.04.02¦с. Иваново ¦ 4 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦Ло- ¦
¦ ¦ ¦ ¦Перов В.И. ¦на ¦07:30 ¦Краснинско-¦ ¦ ¦ ¦ ¦каль-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦авто- ¦ ¦го р-на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дороге ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+------+-----------+-------+--------+-----------+-----+------+----+-----+------
-----------------------------------------------------------------------T--------------¬
¦ Принятые меры ¦ Оперативный ¦
+-------------T----------T----------T---------------------T------------+ дежурный ¦
¦ Число ¦Число и ¦Время ¦ Число пораженных, ¦ Кому ¦ Ф.И.О. ¦
¦ и профиль ¦профиль ¦получения ¦ состояние ¦ передана ¦ Подпись ¦
¦формирований,¦дополни- ¦вызова ¦ пораженных, место ¦ первичная ¦ ¦
¦ участвующих ¦тельных ¦формиро- ¦ их госпитализации ¦ информация ¦ ¦
¦ в ликвидации¦формирова-¦ванием ¦ ¦ о ЧС ¦ ¦
¦ ЧС ¦ний, необ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ходимых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ликвидации¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----------+----------+---------------------+------------+--------------+
¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+-------------+----------+----------+---------------------+------------+--------------+
¦1 фельдшер- ¦не запра- ¦ 07:45 ¦1. Петров С.С. удовл.¦ ТЦМК ¦ ¦
¦ская бр. ¦шивались ¦ 16.04.02 ¦2. Сидоров В.В. ср. ¦ ¦ ¦
¦скор. помощи ¦ ¦ ¦тяж. госпит. в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦хирург. отд. ЦРБ. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦3. Иванов И.И. легкий¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦амбул. лечение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦4. Жулин Д.И. легкий ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦амбул. лечение ¦ ¦ ¦
L-------------+----------+----------+---------------------+------------+---------------
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
